Para informar sobre una sospecha de uso indebido o fraude en seguros, complete la información que se solicita a continuación. Este reporte no se enviará por vía electrónica si falta información en estos campos. Sea lo más específico posible en cuanto a fechas y detalles, e incluya todos los datos que puedan ayudar a respaldar su acusación.

Si desea más información, comuníquese con nuestra Unidad de Investigación Especial llamando al 1-800-678-8355.

Envíe formularios individuales por cada incidente sospechoso.

* Información requerida

Sospechoso de cometer fraude o uso indebido:

*Nombre (Individuo o Compañía):
*Dirección, Línea 1:
Dirección, Línea 2:
*Ciudad:	*Estado:	*Código Postal:
Número Telefónico: 904-555-1234
Profesión:	No. de Licencia de Profesión :

Enumere las víctima(s) aparte de usted:

Nombre:
Dirección, Línea 1:
Dirección, Línea 2:
Ciudad:	Estado:	Código Postal:
Número Telefónico en el Día: 904-555-1234	No. de Contrato de BCSBF (Si aplica):

Denunciante (Usted):

*Su Nombre:
*Dirección, Línea 1:
Dirección, Línea 2:
*Ciudad:	*Estado:	*Código Postal:
*Número Telefónico en el Día: 904-555-1234	Dirección de Correo Electrónico:

¿Con relación a su queja, ¿ha tratado de comunicarse con la persona o personas sospechosas de cometer el fraude o el uso indebido?
Sí No	En caso afirmativo, ¿cuándo?

Testigos (Ingrese el nombre completo, la dirección y el número telefónico):

Enumere a todas las personas que puedan tener conocimiento relacionado con la posible actividad de fraude o uso indebido. Si necesita incluir más testigos, hágalo en la sección de comentarios de este informe.
Nombre del Testigo:
Dirección, Línea 1:
Dirección, Línea 2:
Ciudad:	Estado:	Código Postal:
Teléfono de la Casa: 904-555-1234	Teléfono del Trabajo: 904-555-1234
Nombre del Testigo:
Dirección, Línea 1:
Dirección, Línea 2:
Ciudad:	Estado:	Código Postal:
Teléfono de la Casa: 904-555-1234	Teléfono del Trabajo: 904-555-1234

*Descripción del fraude o uso indebido:

Proporcione todos los datos que le sea posible con relación a su queja. Asegúrese de incluir todos los detalles como fechas, horarios, lugar del evento, etc. (Hasta 500 caracteres)

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FS CON 004 122008

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