Saludable - Cerca de usted y los suyos

Un sistema de servicio médico que administra los costos y la calidad de los servicios médicos que reciben sus miembros.

Toda persona que necesite algún tipo de atención o servicio médico en un Hospital General de Cuidados Críticos, Centro de Cuidados Especializados, Centro de Partos, o Establecimiento de Salud Mental debe presentarse al área de admisión para ingresar.

La utilización de fármacos para que una persona pierda la sensibilidad al dolor.

Al igual que el calendario regular, las pólizas de seguro médico están vigentes desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre de cada año.

Un proceso por el cual el paciente puede requerir que el seguro médico reconsidere la decisión de negarle un tratamiento, un beneficio médico o un reclamo.

Un individuo o dependiente actualmente inscrito bajo el contrato de un seguro de salud.

Atención de enfermeras, terapias y cuidados que se le otorgan al paciente en su propio hogar. La persona no tiene necesidad de estar en una institución pero necesita continuar recibiendo servicios médicos en su casa.

Permiso que se necesita antes de hacer una consulta, un tratamiento, una cirugía o una hospitalización, para asegurarse que los costos van a ser cubiertos por el seguro médico.

Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc./Health Options, Inc.

La persona que tiene derecho a recibir beneficios bajo el plan de salud.

El límite anual en la cantidad de beneficios a pagar por el seguro médico, por cada miembro asegurado.

Son los costos cubiertos por su plan de salud.

Es un beneficio que paga un porcentaje del sueldo de un empleado cuando está incapacitado para continuar trabajando debido a una lesión, enfermedad o parto reciente.

Término utilizado para las personas mayores de 17 años cubiertas por el seguro. Los servicios incluyen exámenes físicos ó ginecológicos anuales y servicios relacionados con el bienestar. El término no incluye exámenes de rutina de la vista y de audición.

Es un procedimiento que consiste en extraer una muestra de un tejido para examinarla bajo un microscopio y ayudar con el diagnóstico.

Su propósito primordial es proporcionar servicios de cirugía a un paciente que es ingresado y dado de alta durante el transcurso del mismo día. (Estos establecimientos están propiamente autorizados, conforme al Capítulo 395 de los Estatutos de Florida, o leyes similares aplicables de otros Estados).

Un establecimiento propiamente autorizado que:

1. Está disponible para prestar servicios a pacientes, por lo menos 60 horas a la semana, con por lo menos veinticinco (25) de esas horas disponibles después de las 5:00 p.m. en días de semana o en sábado y domingo.
2. Cuando el Centro de Urgencias se encuentre cerrado, debe tener un anuncio en un lugar público, para que las personas que necesiten atención médica, sepan a donde asistir.
3. Emplea o tiene contrato con médicos, enfermeras y técnicos calificados y con licencias vigentes que se encuentran presentes durante todas las horas de funcionamiento.
4. Opera y mantiene un equipo básico de radiología y laboratorio para diagnóstico, conforme a las leyes y reglamentos Estatales y/o Federales aplicables.

Los gastos por servicios cubiertos de cuidados de salud compartidos entre BCBSF y el individuo asegurado, tal como se establece en el Programa de Beneficios y cualquier cláusula adicional o endoso anexo.

La legislación requiere que empresarios con más de 25 empleados ofrezcan seguro de salud temporal en caso de despidos y otras circunstancias que interrumpan la cobertura de los empleados. La persona que acaba de perder su empleo puede pagar a la empresa donde estaba trabajando para continuar con el plan de seguro médico. La duración del COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, por sus siglas en inglés) es temporal (entre 18 y 36 meses).

Una enfermedad o problema de salud que fue diagnosticado o tratado antes de suscribirse a un nuevo plan de seguro médico.

Un acuerdo legal entre una persona o grupo que se suscribe a un plan y la compañía de seguros que administra el plan, y que detalla los beneficios y las limitaciones de la cobertura.

Si usted tiene cobertura con más de un plan de salud, la coordinación de beneficios garantiza que se paguen los gastos cubiertos sin que se dupliquen los pagos.  Uno de los planes de seguro se convierte en el plan "primario" y el otro en el plan "secundario".  Esto ayuda a establecer un orden para que los planes paguen por los servicios recibidos por el paciente.

El copago es la cantidad de dinero que le corresponde pagar al asegurado para cubrir parte del costo de los servicios utilizados en cada visita médica, medicinas recetadas, hospitalizaciones, etc.

La cantidad establecida por su seguro que deberá pagar a un Hospital, Establecimiento Psiquiátrico y/o Establecimiento para Tratamiento por Abuso de Drogas, por cada visita de un paciente externo.

La cantidad establecida por su seguro que deberá pagar a un Hospital, Establecimiento Psiquiátrico y/o Establecimiento para Tratamiento por Abuso de Drogas, cada vez que un paciente necesite ser internado.

Procedimiento por el cual la persona termina su periodo de hospitalización y sale del hospital.

La cantidad que el paciente debe desembolsar hasta que su seguro comience a cubrirlo.

Un Dependiente con Derecho a Cobertura es el familiar de un Empleado asegurado por su trabajo bajo el Plan de Grupo. El dependiente debe reunir todos los requisitos de elegibilidad aplicables y debe estar inscrito bajo ese Plan de Grupo. El dependiente recibe todos los beneficios de la cobertura médica que ofrece su plan.

Un Dependiente con Derecho a Cobertura es el familiar que obtiene los beneficios del seguro médico bajo la cobertura de un miembro de la familia que se suscribe al seguro (generalmente el padre o la madre). Recibe todos los beneficios que ofrece su plan de seguro.

La póliza del seguro médico define qué persona tiene el derecho de recibir cobertura y beneficios. Los requisitos pueden, por ejemplo, exigir que un empleado haya trabajado una cierta cantidad de tiempo antes de poder recibir cobertura por medio de su trabajo, o que un niño sea menor de 18 años para poder estar cubierto por el seguro de sus padres.

Un establecimiento independiente de un hospital o consultorio médico donde se llevan a cabo pruebas diagnósticas bajo una supervisión médica adecuada. Un Establecimiento Independiente de Exámenes y Diagnóstico debe estar certificado por la Agencia de Administración de Cuidados de Salud y acatar todas las leyes aplicables del Estado de Florida o las leyes del Estado en donde opera.

Condiciones y tratamientos que no están cubiertos por los beneficios que ofrece su plan.

Proveedores que no tienen contrato con su seguro para proporcionar servicios de cuidados de salud. Algunos planes cubren o reintegran un porcentaje de los gastos si el paciente consulta un médico que está fuera de la red. Otros planes no ofrecen ninguna cobertura y el paciente es responsable por el pago de la consulta.

Un establecimiento propiamente autorizado que atiende a los enfermos y donde se hace el diagnóstico y proporciona los cuidados y tratamientos que el paciente necesita. Proporciona instalaciones, camas, servicios de enfermería, servicios de laboratorio, servicios de rayos X, diagnósticos e instalaciones para el tratamiento de cuidados quirúrgicos, de obstetricia y otros tratamientos médicos similares.

La cantidad de dinero que el cliente deberá pagar anualmente por medicinas con receta médica.

El Máximo de Visitas al Consultorio Médico para chequeos rutinarios que cada plan autoriza. Estas visitas incluyen, en algunos programas, las visitas realizadas a un Médico Familiar dentro de la Red, un Especialista dentro de la Red y/o un Médico Fuera de la Red, incluyendo consultas de un paciente enfermo, inyecciones para alergias y consultas con especialistas, visitas de rutina de adultos, visitas de rutina de niños, consultas de Salud Mental y consultas por Dependencia de Sustancias. Las terapias de paciente externo, visitas para manipulación de la columna vertebral y las visitas por servicios de maternidad no son acumulables al máximo de visitas al consultorio.

La cantidad máxima que se pagará por Servicios Cubiertos, durante un Año Calendario.

Un medicamento con receta autoinyectable es aquel en que la persona es responsable de administrársela por sí misma.

Un programa auspiciado por el gobierno federal que ofrece cobertura médica y de hospital a las personas mayores de 65 años y personas discapacitadas.

Es una medicina recetada por el médico que funciona igual que la de marca. Tiene la misma acción, potencia, dosis y uso. La medicina genérica es menos costosa que la de marca pero es igualmente efectiva y segura.

Un individuo que está propiamente licenciado por el Estado de Florida o por las leyes correspondientes de otros Estados para practicar la medicina.

Se trata del médico (generalmente un médico general, un internista o pediatra) encargado de coordinar y proveer servicios al paciente. También refiere al paciente a los especialistas y a los servicios que sean necesarios.

Su seguro pagará una cantidad máxima por proveedor y por fecha de servicio. Esta cantidad se especifica en su programa de beneficios.

Nombre y Apellido legal del asegurado.

El número de identificación del asegurado, tal como aparece en su tarjeta; por ejemplo (PPO)XJA123456789 o (HMO) 22233444401, también conocido como número de asegurado.

Consiste en la oportunidad de comprar una cobertura individual para una persona que va a descontinuar su cobertura bajo la póliza de seguro grupal.

Es una organización privada que ofrece cobertura de seguro de salud y a la cual el cliente paga un costo fijo. El HMO tiene contratos con médicos, hospitales y empleadores. Los clientes deben elegir un médico de cabecera dentro de la red que estará a cargo de coordinar los cuidados de salud del paciente.

Un plan de salud que le permite a sus miembros elegir a cuál médico u hospital desean asistir sin tener que ser referidos por el médico de cabecera.  Se puede recurrir a médicos o servicios que se encuentren dentro o fuera de la red, aunque la cobertura es mayor cuando se utilizan los servicios dentro de la red.

Paciente que no se encuentra hospitalizado y recibe tratamiento proporcionado por un proveedor de servicios de salud.

Se llama así al paciente que ingresa al hospital y debe ser internado. El paciente, o su seguro, deben pagar por el uso de las instalaciones del hospital, el cuarto, la atención médica necesaria o tratamiento de acuerdo a las órdenes de un médico.

Se trata de un contrato entre una compañía de seguros y una persona o grupo que incluye los beneficios, limitaciones y estipulaciones de la cobertura médica.

Un establecimiento, agencia, programa, médico, enfermero, especialista o profesional en el área de la salud que presta servicios de cuidados de la salud.

Procedimientos que se utilizan para determinar si la persona tiene una enfermedad.  Para ello se emplea la revisión médica, pruebas de laboratorio, radiología, ultrasonido y otras técnicas avanzadas.

En este esquema, el contratante tiene la oportunidad de escoger cualquier doctor y hospital, ya que él paga la parte proporcional del servicio (establecida de antemano) y la compañía de seguro se ocupa del resto.

Un pedido de pago o reintegro de acuerdo a lo estipulado por el plan.

Un grupo de proveedores (médicos) con los cuales su seguro tiene un contrato para proporcionar servicios de cuidados de salud.

Procedimientos médicos, fisioterapéuticos, psicológicos y sociales que tienen el fin de ayudar al paciente a restaurar su salud y a alcanzar su mayor potencial después de una deficiencia o discapacidad por enfermedad, deterioro o accidente.

Institución que ofrece cuidados y apoyo a la persona que está en la etapa final de su vida.

El Departamento de un Hospital responsable de proporcionar cuidados médicos y quirúrgicos a pacientes que lleguen al Hospital con necesidad de atención inmediata.

Programas de salud que ayudan a mantener la buena salud de las personas. Provee servicios de prevención, como chequeos médicos, inmunizaciones, pruebas de colesterol, etc. También provee información acerca de la salud.

Escáner de Tomografía Computarizada /Tomografía Axial Computarizada (CT/CAT), MRAs, Imagen de Resonancia Magnética (MRI), Tomografía por Emisión de Positrones (PET -CT) y Cardiología nuclear.

Servicios periódicos proporcionados o supervisados por un médico, que no están relacionados con un padecimiento específico, proporcionados a un menor dependiente, asegurado desde el momento del nacimiento hasta los 16 años de edad, y que cumplen con las Recomendaciones para el Cuidado Preventivo de Salud Pediátrica de la Academia Americana de Pediatría.

Un empleado que está inscrito en un programa de cobertura médica bajo un Plan de Grupo elegido por su empleador.

Un individuo que se inscribe en un plan de seguro médico. También puede referirse a éste como Titular del Contrato.

Transferir un órgano o tejido de una parte del cuerpo a otra, o de una persona a otra.  El transplante de tejido puede ser de una parte del paciente a otra, como en el caso de un injerto de piel en donde se utiliza la piel del propio paciente; o de un paciente a otro, como en el caso de transplantar el riñón de un donante a otra persona que lo necesita.