FORMULARIOS
Formularios para Asegurados
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Reembolso y Reclamaciones de Servicios Médicos/Dentales/de la Vista
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Grupo Pequeño - Formulario de Solicitud del Programa Healthy Lifestyle Rebate Program (disponible sólo en inglés)
Utilizado por Administradores de Beneficios de grupos pequeños (menos de 100 empleados) para solicitar promociones basadas en la participación de sus empleados en el Healthy Lifestyle Rebate Program (Programa Promocional por Llevar un Estilo de Vida Sano). -
Grupo Pequeño - Formulario de Afiliación al Programa Healthy Lifestyle Rebate Program (disponible sólo en inglés)
Utilizado por Administradores de Beneficios de grupos pequeños (menos de 100 empleados) para afiliar a sus empleados en el Healthy Lifestyle Rebate Program (Programa Promocional por Llevar un Estilo de Vida Sano). -
Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos HRA/FSA (disponible sólo en inglés)
Para solicitar el reembolso de servicios elegibles mediante una Cuenta de Reembolso de Gastos Médicos o una Cuenta Flexible de Gastos. -
Formulario de Apelación BlueCare (disponible sólo en inglés)
Para presentar una apelación de decisión de cobertura y solicitar una revisión formal por escrito acerca de la manera como se procesó una reclamación. -
Formulario de Apelaciones BlueChoice/BlueOptions (disponible sólo en inglés)
Para presentar una apelación de decisión de cobertura y solicitar una revisión formal por escrito acerca de la manera como se procesó una reclamación. -
Carta sobre Accidentes (disponible sólo en inglés)
Para proporcionar información a BCBSF o Health Options sobre una reclamación relacionada con un accidente que haya tenido hace poco. -
Reclamación de Servicios de la Vista (disponible sólo en inglés)
Para solicitar el reembolso de los servicios de la vista cubiertos por su plan. -
Reclamación de Servicios Dentales (disponible sólo en inglés)
Para enviar una reclamación de servicios dentales directamente a BCBSF. -
Reclamación Médica Internacional (disponible sólo en inglés)
Para enviar una reclamación de servicios médicos internacionales directamente a BCBSF. -
Reclamacion Medica (disponible sólo en inglés)
Para enviar una reclamación directamente a BCBSF.
Pedidos y Reclamaciones de Medicamentos Recetados
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Formulario de Pedido por Correo a Farmacias
Para el envío de medicamentos recetados por correo. -
Formulario de Relleno de Pedido por Correo a Farmacias (disponible sólo en inglés)
Para el envio de relleno de medicamentos por correo. -
Formulario de Pedido por Fax de Medicamentos Recetados (disponible sólo en inglés)
Para que los asegurados puedan solicitar los medicamentos por fax a sus proveedores. -
Reclamación del Programa de Medicamentos Recetados Mediscript (disponible sólo en inglés)
Para enviar una reclamación de medicamentos recetados directamente al Programa de Medicamentos Pagados de BCBSF. -
Reclamación de Medicamentos Recetados (disponible sólo en inglés)
Para enviar una reclamación de medicamentos recetados directamente a BCBSF.
Reclamaciones de Medicare
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Formulario de Nombramiento de Representante (disponible sólo en inglés)
Para que los asegurados puedan nombrar a un representante en relación con una reclamación específica. -
Formulario de Reconsideración de Medicare para BlueMedicare HMO y BlueMedicare PPO (disponible sólo en inglés)
Para solicitar a BCBSF la reconsideración de una decisión de cobertura y la manera como se procesó una reclamación. -
Reclamación Medicare (disponible sólo en inglés)
Para enviar una reclamación directamente a BCBSF.
Pedidos y Reclamaciones de Medicamentos Recetados de Medicare
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Formulario de Solicitud para el Médico Tratante para Determinación de Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare Parte D (disponible sólo en inglés)
Proporcionado a los asegurados para que sus médicos tratantes puedan solicitar la determinación de cobertura (autorización previa o excepción) de un medicamento recetado. -
Formulario de Modificación o Solicitud de Información de Medicamentos Recetados (disponible sólo en inglés)
Para solicitar al médico tratante que modifique o proporcione información relacionada con el pedido de un medicamento recetado. -
Formulario para Pedido por Correo en Farmacias de Medicare Parte D (disponible sólo en inglés)
Para enviar medicamentos recetados por correo. -
Formularios de Pedido por Fax de Medicamentos Recetados por Medicare Parte D (disponible sólo en inglés)
Para que los asegurados puedan solicitar los medicamentos por fax a sus proveedores. -
Formulario de Reconsideración BlueMedicare de Medicamentos Recetados (disponible sólo en inglés)
Para solicitar a BCBSF la reconsideración de una decisión de cobertura de medicamentos recetados y la manera como se procesó una reclamación.
Cobertura y Pago de Primas
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Opción de Pago Automático para Planes Medicare Advantage (disponible sólo en inglés)
Solicitud para autorizar la transferencia automática del pago de la prima de su cuenta bancaria. -
Opción de Pago Automático para Planes Suplementarios a Medicare (disponible sólo en inglés)
Solicitud para autorizar la transferencia automática del pago de la prima de su cuenta bancaria. -
Solicitud de Opción de Pago Automático (disponible sólo en inglés)
Para autorizar la transferencia automática del pago de la prima de su cuenta bancaria. -
Solicitud de Modificación de Información Financiera y de Salud (disponible sólo en inglés)
Para proporcionar información actualizada a BCBSF en relación con su contrato del plan existente. -
Carta de Verificación de Elegibilidad de Dependientes
Para comunicar a BCBSF los datos sobre sus hijos dependientes con el fin de verificar la elegibilidad de cobertura. -
Información Sobre Cobertura Previa/Simultánea (disponible sólo en inglés)
Para comunicar a BCBSF si usted tiene actualmente cobertura de seguro, o si la tuvo recientemente, que su póliza de BCBSF vaya a reemplazar. -
Información sobre Otros Seguros (disponible sólo en inglés)
Para comunicar a BCBSF de planes de seguros de salud (incluyendo Medicare) que usted posea como suplementario a su plan BCBSF.
Información Personal
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Autorización para Compartir Información Médica Protegida (disponible sólo en inglés)
Para autorizar a BCBSF a suministrar información médica personal, de cobertura y de reclamaciones a individuos específicos aparte de usted. -
Solicitud de Acceso a Registros (disponible sólo en inglés)
Para solicitar copias de los registros médicos del asegurado a BCBSF.
